Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 22 января 2025 г.

Верховный суд запретил штрафовать медорганизации за выбор завышенных тарифов ОМС

171 просмотр

Верховный суд выступил против назначения штрафов медорганизациям за использование неверных тарифов ОМС при подаче счетов на оплату медпомощи. В случае если клиника выбрала неверный тариф и завысила счет, страховая может потребовать вернуть разницу, но без дополнительных санкций.

Верховный суд (ВС) РФ и нижестоящие инстанции выступили против назначения штрафов клиникам за использование неверных тарифов ОМС при подаче счетов на оплату медпомощи. Решение вынесено по делу Калининградской детской областной больницы против местного территориального фонда ОМС (ТФОМС) и страховой медицинской организации (СМО) «СОГАЗ-Мед».

Больница требовала признать недействительным требование ТФОМС и СМО вернуть средства ОМС за применение неверных тарифов при лечении детей в круглосуточном стационаре с диагнозами «ювенильный (юношеский) артрит» и «гемолитико-уремический синдром». Учреждение применило для оплаты случаев клинико-статистические группы (КСГ) st22.003 и st.05.002, хотя по результатам экспертизы ТФОМС и СМО выявили необходимость применения гораздо более дешевой КСГ st36.004: фактическая стоимость спорных случаев должна была составить 90 тыс. руб. вместо полученных больницей 1,3 млн руб.

В итоге суды постановили, что клиника все-таки должна вернуть 1,2 млн руб. в бюджет ТФОМС, но назначенный ей штраф в размере 51 тыс. руб. неправомерен. Такой подход поддержал ВС. В итоге позиция судов такая — в случае если клиника получила средства по завышенным тарифам, СМО может только потребовать вернуть разницу, но не назначить штраф, поскольку подобное нарушение имеет формальный характер и не связано с качеством оказания медпомощи, а значит, избыточные санкции неправомерны.

В конце 2024 года Верховный суд опубликовал обзор практики по делам, связанным с обязательным медицинским страхованием. «МВ» разобрался, когда ТФОМС имеют право отказать в оплате медпомощи, на какие выплаты медработникам можно взять средства из ОМС и как больнице избежать ответственности за нецелевое использование средств.

Лада ШАМАРДИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: СОГАЗ-Мед 998 ТФОМС Калининградской области 31

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »